به گزارش صراط به نقل از ایرنا، نظام پرداخت در حوزه سلامت فقط یک روش حسابداری میان بیمه و بیمارستان نیست؛ این نظام میتواند رفتار پزشک، بیمارستان، بیمههای پایه سلامت و حتی بیمار را تغییر دهد. تجربههای جهانی نشان میدهد که هر شیوه پرداخت، مزایا و عوارض خاص خود را دارد؛ پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) میتواند تولید بیشتر خدمت را تشویق کند، روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی (گلوبال) میتواند هزینهها را قابل پیشبینی کند و پرداختهای مبتنی بر گروههای تشخیصی مانند DRG میتواند خرید خدمت را به سمت بستههای استاندارد سوق دهد.
گذار از نظام پرداخت سنتی حوزه سلامت به مدلهای آیندهنگر، راهبرد کلیدی نظام سلامت برای مهار هزینههای القایی، مدیریت منابع و عبور از بحران بدهیهای انباشته بیمهها در مسیر اجرای برنامه هفتم پیشرفت محسوب میشود، اما نظام سلامت در طول سالهای گذشته به این جراحی دردناک، تن نداده است.
اکنون با تکالیف برنامه هفتم پیشرفت و فشار فزاینده بر منابع بیمههای پایه سلامت، تغییر نظام پرداخت در این حوزه دوباره به یکی از بحثهای اصلی سیاستگذاری سلامت تبدیل شده است.
نظام پرداخت؛ ابزار مالی یا فرمان رفتاری؟
در نظام سلامت، شیوه پرداخت به ارائهدهندگان خدمت فقط تعیین نمیکند که «چه مقدار پول» پرداخت شود، بلکه تعیین میکند ارائهدهنده خدمت چه رفتاری را بهصرفهتر بداند. سازمان جهانی بهداشت در مباحث مربوط به «خرید راهبردی خدمات سلامت» تاکید میکند که پرداختکنندگان باید از خرید منفعلانه خدمات عبور کنند و با طراحی درست قراردادها، کیفیت، دسترسی و کارایی را همزمان هدف بگیرند. از این نظر، تغییر نظام پرداخت حوزه سلامت در ایران فقط یک اصلاح مالی نیست بلکه میتواند به بازآرایی رابطه بیمه، بیمارستان و بیمار منجر شود.
«مهدی رضایی» معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا در این زمینه گفت: نظامهای پرداخت یکی از ابزارهای کنترل کننده هزینهها در نظامهای سلامت دنیا محسوب میشوند و از طرفی، رفتارساز نیز هستند.
«مسعود فیض اربابی» مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز در گفتوگو با خبرنگار سلامت ایرنا اظهار کرد: مدتهاست که نظامهای سلامت دنیا از شیوه پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) عبور کرده و رویکرد منفعلانه سازمانهای بیمهگر پایه سلامت در مقابل هزینههای درمان به فراموشی سپرده شده است؛ سازمانهای بیمهگر پایه سلامت کشور باید یک الگوی فکری پویا و بر مبنای یک راهبرد اجرایی و مبتکرانه، تغییرات اثربخشی را در نظر گرفته و با بهکارگیری نظامهای پرداخت، پیشرفته و بهروز عمل کنند.
انتقادها به نظام پرداخت به ازای خدمت
پرداخت به ازای خدمت یا Fee for Service بر این منطق استوار است که برای هر خدمت، مبلغ جداگانهای پرداخت شود. در ادبیات بینالمللی، از جمله گزارشهای OECD و بانک جهانی درباره روشهای پرداخت به ارائهدهندگان، یکی از نقدهای اصلی به این روش، آن است که میتواند انگیزه افزایش حجم خدمات، تکرار اقدامات تشخیصی یا درمانی و رشد هزینهها را تقویت کند. البته این روش از نظر شفافیت ثبت خدمت و پرداخت بر مبنای فعالیت انجامشده، مزیتهایی دارد، اما در شرایط محدودیت منابع، کنترل هزینه در آن دشوارتر میشود.
رضایی در این زمینه گفت: وضعیت حاضر که نظام پرداخت به ازای خدمت است، ایرادهایی وجود دارد؛ این نوع نظام پرداخت قابل کنترل و پیشبینی نیست و خدمات القایی در آن شکل میگیرد، زیرا به ازای هر خدمت، هزینه تولید شده و ارائه دهنده خدمت نیز این انگیزه را دارد که هرچه خدمت بیشتری ارائه کند، دریافتی بیشتری داشته باشد. این نوع نظام پرداخت در دنیا تقریبا منسوخ شده محسوب میشود.
معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران اظهار کرد: در حال حاضر نظام پرداخت حوزه سلامت، پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) است و بر اساس قانون برنامه هفتم پیشرفت و سایر قوانین بالادستی مثل سیاستهای کلی سلامت، تاکید شده که این نوع نظام پرداخت به روشهای نوینتر یا آیندهنگر تغییر کند. این موضوع یکی از تکالیف قانونی وزارت بهداشت محسوب میشود.
رضایی ادامه داد: بر اساس قانون برنامه هفتم، وظیفه تغییر نظام پرداخت بر عهده وزارت بهداشت قرار دارد، اما در سالهای اخیر این موضوع به تاخیر افتاده است؛ در حالیکه همه کارشناسان نظام سلامت، بر ضرورت این تغییر تاکید دارند.
از خرید جزءبهجزء خدمت تا خرید بسته درمان
یکی از مسیرهای اصلاح نظام پرداخت، حرکت از پرداخت جزءبهجزء خدمات به سمت پرداخت برای بستههای مشخص درمانی است. در بسیاری از کشورها، روشهایی مانند DRG یا گروههای تشخیصی مرتبط بهکار گرفته شده تا بیمارستان برای یک مورد درمانی مشخص، مبلغی از پیش تعیینشده دریافت کند.
مطالعات بانک جهانی و تجربه کشورهای اروپایی نشان میدهد این روش میتواند بیمارستانها را به مدیریت بهتر منابع و کاهش اقامت غیرضروری بیمار تشویق کند؛ هرچند اجرای آن نیازمند دادههای دقیق، کدگذاری استاندارد، نظام اعتباربخشی و نظارت بر کیفیت است.
رضایی در این زمینه اظهار کرد: در روشهای نوین پرداخت، خدمات قیمت گذاری میشوند؛ به طور مثال در گروههای تشخیصی مرتبط به هم یا DRG قیمت گذاری شده یا محاسبهای انجام شده و به ازای قیمت تمام شده گروههای تشخیصی، خدمات قیمت گذاری شده و مبنای پرداخت قرار میگیرند. در این روشهای نوین، محصول یا نتیجه از طرف بیمهها خریداری میشود؛ ولی در نظام پرداخت به ازای خدمت، باید هزینه تک تک مراحل و اجزای خدمات توسط بیمهها پرداخت شود.
عمومی کردن خدمات شایع؛ نخستین گام اصلاح؟
در مدل پرداخت عمومی برای خدمات مشخص، به جای محاسبه جداگانه اجزای یک خدمت، برای کل خدمت یا بسته درمانی یک مبلغ واحد تعیین میشود. این روش میتواند صورتحسابهای درمانی را سادهتر و قابل پیشبینیتر کند و از افزایش غیرضروری اجزای خدمت بکاهد. با این حال، تعیین قیمت واقعی این بستهها اهمیت حیاتی دارد؛ اگر قیمت کمتر از هزینه واقعی باشد، ممکن است کیفیت افت کند و اگر بیش از حد بالا تعیین شود، هدف کنترل هزینه محقق نمیشود.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه نیز اظهار کرد: باید در گام اول، حداقل ۴۰۰ خدمت شایع به روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی تبدیل شود. یعنی به جای اینکه گفته شود یک عمل آپاندیس، اجزای مختلف مثل تخت روز یا خدمات پاراکلینیک و ... دارد، یک عدد مشخص برای این نوع عمل تعیین شده و به ازای هر خدمت، یک عدد واحد پرداخت شود.
روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی؛ سقفگذاری برای هزینههای درمان
در روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، برای یک مرکز درمانی در یک دوره مشخص (معمولا بر اساس قرارداد یک ساله) بودجهای تعیین میشود و مرکز باید خدمات خود را در چارچوب آن مدیریت کند. تجربه بینالمللی نشان میدهد که این روش میتواند رشد هزینهها را مهار و پیشبینیپذیری مالی ایجاد کند.
سازمان جهانی بهداشت نیز در تحلیل نظامهای پرداخت تاکید دارد که پرداختهای آیندهنگر، در صورت طراحی درست، میتوانند انگیزه ارائه خدمت غیرضروری را کاهش دهند.
رضایی در این زمینه توضیح داد: در روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، بر اساس فرمولی، بودجهای برای مراکز درمانی در نظر گرفته خواهد شد که همه خدمات قابل ارائه در مراکز را شامل میشود؛ در این روش، گفته میشود که خدماتی که یک مرکز در یک سال ارائه میدهد، توسط بیمه خریداری میشود.
وی ادامه داد: باید توجه کرد که هیچ نظام پرداختی در حوزه سلامت، بدون نقص نیست و نمیتوان یک روش پرداخت انتخاب کرد که کاملا بینقص باشد؛ ولی در روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، بودجه از ابتدای سال مشخص شده و از طرفی سقف آن مشخص است. وقتی سقف مشخص باشد، مرکز ارائه دهنده خدمت، از ارائه خدمات غیرضروری اجتناب میکند، زیرا در این صورت هزینه خودش را افزایش خواهد داد. همچنین مزیت دیگر این است که مدیریت منابع بهتر انجام خواهد گرفت.
هر سقفی میتواند سایه هم داشته باشد
باید پذیرفت که هیچ روش پرداختی در حوزه سلامت بدون عارضه نیست. در روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، اگر بدون شاخصهای کیفیت و حجم خدمت اجرا شود، ممکن است به کاهش خدمت، ایجاد صف انتظار، انتخاب بیماران کمهزینهتر یا کاهش انگیزه برای پذیرش موارد پیچیده منجر شود؛ به همین دلیل کشورها در بکارگیری روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، معمولا با ابزارهایی مانند پایش کیفیت، اعتباربخشی، شاخصهای عملکرد، پرداختهای تشویقی و نظارت بر دسترسی بیماران استفاده میکنند.
رضایی در این زمینه گفت: یکی از معایب روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، این است که کیفیت و تعداد خدمت ممکن است کاهش پیدا کرده و همچنین صف انتظار ایجاد شود.
فیض اربابی نیز در این زمینه اظهار کرد: نظام پرداخت به شیوه پرداخت مبتنی بر بودجه کلی به شرطی که ضرورتهای لازم و ضمانتهای اجرای صحیح آن مانند ارزیابی عملکرد با نظارت بر حفظ و ارتقای کمیت و کیفیت ارائه خدمات، آموزش و جلب همراهی و همدلی مراکز ارائه دهنده خدمت با این طرح و برانگیختن اشتیاق و انگیزه آنها، محقق شود، میتواند به موفقیت برسد و از عوارض منفی احتمالی آن پیشگیری کرد.
شاخصهای قرارداد؛ نقطه حساس اجرای آزمایشی
برای اجرای روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، تعیین رقم بودجه باید بر اساس شاخصهای قابل دفاع باشد؛ از جمله عملکرد گذشته بیمارستان، حجم خدمت، نوع مرکز، سطح تخصصی بودن، درجه اعتباربخشی، ترکیب بیماران و تورم بخش سلامت. در غیر این صورت، بیمارستانهای پرمراجعه یا مراکزی که بیماران پیچیدهتر را درمان میکنند، ممکن است دچار کسری شوند. تجربه نظامهای سلامت نشان میدهد که عدالت در پرداخت به مراکز درمانی، زمانی ممکن است که تفاوت ماموریت و بار بیماری در قراردادها دیده شود.
رضایی در این زمینه بیان کرد: بیمههای پایه سلامت به دنبال مزیتهای بیشتر برای هر سه طرف (بیمه و ارائه دهندگان خدمت و بیمار) هستند؛ بنابراین شاخصهای مختلفی در نظر گرفته شد تا مشخص شود به هر مرکز، چقدر بودجه داده شود. یکی از شاخصها این است که هزینه هر مرکز در ۳ سال اخیر مد نظر باشد همچنین حجم خدمت بیمارستان در قرارداد لحاظ شود. نکته دیگر، نوع بیمارستان و البته درجه اعتباربخشی بیمارستان است. نرخ تورم سلامت نیز در قرارداد لحاظ میشود.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: این شاخصها میتواند معایب ناشی از قرارداد روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی را کاهش بدهد؛ البته در این روش، توافق دو طرفه اهمیت دارد و هم بیمه و هم مرکز ارائه دهنده خدمت، باید موافق قرارداد باشند.
کیفیت درمان نباید قربانی مهار هزینه شود
اصلاح نظام پرداخت زمانی به نفع بیمار تمام میشود که مهار هزینه با افت کیفیت همراه نشود. در گزارشهای OECD درباره سیاستهای پرداخت بیمارستانی، تاکید شده که روشهای پرداخت باید با شاخصهای کیفیت، پیامد درمان، رضایت بیمار و دسترسی همراه باشند. اگر بیمار در نتیجه اصلاح مالی با صف طولانیتر، ارجاعهای دشوارتر یا کاهش خدمات ضروری مواجه شود، سیاست اصلاحی از هدف اصلی خود فاصله گرفته است.
بیمهها از پرداختکننده منفعل به خریدار راهبردی تبدیل شوند
یکی از مفاهیم کلیدی در اصلاحات مالی سلامت، «خرید راهبردی» است؛ یعنی بیمه فقط صورتحسابها را پرداخت نکند بلکه با قرارداد هوشمندانه مشخص کند چه خدمتی، با چه کیفیتی، برای چه جمعیتی و با چه هزینهای خریداری میشود. سازمان جهانی بهداشت این رویکرد را یکی از ابزارهای مهم حرکت به سمت پوشش همگانی سلامت میداند.
در ایران نیز تغییر نظام پرداخت میتواند فرصتی باشد تا بیمههای پایه سلامت نقش فعالتری در مدیریت هزینه، کیفیت و دسترسی ایفا کنند.
مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح در این زمینه گفت: سازمانهای بیمه گر پایه سلامت کشور باید بعد از کار کارشناسی و ایجاد بسترهای لازم و با هماهنگی و هم افزایی، از شرایط نامطلوب خارج شده و در نظام سلامت نقش آفرینی کنند. سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح نیز بر اساس دانش و تجربههای ارزشمند خود میتواند در این راستا مشارکت فعال داشته باشد.
تعرفه غیرواقعی؛ خطر زیرمیزی و خروج خدمت از مسیر رسمی
یکی از چالشهای مهم در هر نظام پرداخت، تعیین سطح پرداخت است. اگر پرداختها بسیار پایینتر از هزینه واقعی خدمت باشد، احتمال کاهش انگیزه ارائهدهنده، افت کیفیت، انتقال هزینه به بیمار یا شکلگیری پرداختهای غیررسمی افزایش مییابد. در مقابل، اگر پرداختها بدون توجه به منابع بیمهای افزایش یابد، بدهی بیمهها و فشار بر بودجه عمومی تشدید میشود؛ بنابراین اصلاح نظام پرداخت باید همزمان با اصلاح تعرفهگذاری، شفافیت هزینه تمامشده و تامین پایدار منابع دنبال شود.
رضایی در این زمینه گفت: اگر سطح پرداخت در حوزه سلامت بیش از حد کاهش پیدا کند، ارائه دهنده خدمت از ارائه آن خودداری کرده و پدیده زیرمیزی رواج پیدا میکند. حالا اگر سطح پرداخت بالا نگه داشته شود، باید حق پرداخت بیمهها هم افزایش پیدا کند تا هزینهها را پوشش بدهد یا اینکه پوشش تعداد خدمات کاهش پیدا کند. نقطه مطلوب، نقطه تعادل است و به نظر میرسد در روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی، میتوان به این نقطه تعادل رسید.
تاخیر پرداخت بیمهها؛ علامت هشدار برای پایداری مالی سلامت
وقتی پرداخت مطالبات مراکز درمانی با تاخیر طولانی انجام شود، بیمارستانها در تامین دارو، تجهیزات پزشکی، نگهداشت نیروی انسانی و کیفیت خدمات با مشکل مواجه میشوند. در چنین وضعیتی، اصلاح نظام پرداخت میتواند به نظم مالی کمک کند، اما بهتنهایی کافی نیست. بدون تامین منابع پایدار، انضباط در پرداخت مطالبات و شفافیت قراردادها، حتی بهترین مدلهای پرداخت نیز ممکن است به بدهیهای تازه تبدیل شوند.
معاون توسعه مدیریت و منابع سازمان بیمه سلامت ایران در این رابطه گفت: در حال حاضر میانگین تاخیر پرداخت سازمانهای بیمه گر، بیش از ۹ ماه است و از طرفی سقف منابعی که کشور میتواند در حوزه سلامت هزینه کند، مشخص و محدود است و اگر فکری به حال این وضعیت نشود، حوزه سلامت ممکن است به نقطهای برسد که نه امکان ارائه خدمت وجود دارد و نه خریداران خدمت میتوانند منابع مالی را تامین کنند و در نتیجه بدهی انباشته شکل میگیرد که آسیب آن به بیماران میرسد.
اجرای طرح آزمایشی داوطلبانه؛ راهی کمهزینهتر
اجرای سراسری و ناگهانی تغییر نظام پرداخت میتواند پرریسک باشد، زیرا بیمارستانها از نظر داده، مدیریت مالی، ترکیب بیماران و توان اجرایی، شرایط یکسانی ندارند. اجرای طرح آزمایشی در مراکز داوطلب، همراه با ارزیابی دقیق، میتواند نقاط ضعف مدل را پیش از اجرای کشوری آشکار کند.
در این مرحله باید شاخصهایی مانند هزینه، کیفیت، رضایت بیمار، میزان ارجاع، طول اقامت، نرخ بازگشت بیمار و زمان انتظار رصد شود.
معاون سازمان بیمه سلامت ایران در این زمینه اظهار کرد: در شورای هماهنگی بیمههای پایه سلامت این اتفاق نظر وجود دارد که در سال جاری، روشهای نوین پرداخت در مراکز درمانی که داوطلب هستند، حداقل به صورت طرح آزمایشی اجرایی شود.
مشارکت مراکز درمانی؛ شرط فراموششده اصلاحات مالی
تغییر نظام پرداخت اگر فقط از بالا و بدون مشارکت بیمارستانها، پزشکان و مدیران درمانی اجرا شود، احتمال مقاومت و شکست آن افزایش مییابد. تجربه اصلاحات سلامت در کشورهای مختلف نشان میدهد که آموزش، شفافیت فرمول پرداخت، امکان مذاکره، دوره گذار و نظام انگیزشی برای مراکز درمانی اهمیت زیادی دارد. به بیان دیگر، اصلاح نظام پرداخت باید هم برای بیمه قابل دفاع باشد و هم برای ارائهدهنده خدمت قابل اجرا.
اصلاحات ضروری، اما مشروط
تغییر نظام پرداخت در حوزه سلامت ایران یک ضرورت جدی است، اما نباید به نسخهای سادهسازیشده برای کاهش هزینهها تقلیل پیدا کند. پرداخت به ازای خدمت (فی فور سرویس) میتواند هزینهها را افزایشی و غیرقابل پیشبینی کند، اما روش پرداخت مبتنی بر بودجه کلی و DRG نیز بدون داده دقیق، نظارت بر کیفیت، تعرفه واقعی، مشارکت ارائهدهندگان و حمایت از بیمار، ممکن است عوارض تازهای ایجاد کنند.
مسیر درست، اجرای تدریجی، پایلوتهای قابل ارزیابی، قراردادهای شفاف و پیوند دادن پرداخت با کیفیت و دسترسی است؛ مسیری که اگر درست طراحی شود، میتواند هم به پایداری منابع بیمهها کمک کند و هم بیمار را از پیامدهای بدهی، پرداخت غیررسمی و بینظمی مالی در امان نگه دارد.
