تغییر توزیع جمعیت به سمت سنین بالاتر که از آن به عنوان پدیده سالمندی یاد می‌شود در سال‌های اخیر در فهرست یکی از مهم‌ترین مسائل کشورها قرار گرفته است با این تفاوت که کشور‌های در حال توسعه به دلیل پایین بودن درآمد سرانه، فقدان پس‌انداز کافی و تغییر ارزش‌های اخلاقی و خانوادگی فرزندان در حمایت مالی از والدین خود وضعیت متفاوت تری دارند و این مسأله قابلیت تبدیل شدن به معضل و بحران را دارد. ابوالقاسم پوررضا استاد اقتصاد سلامت دانشگاه علوم پزشکی تهران سیاستگذاری‌های جمعیتی در ایران را هیجانی، شتاب زده و فاقد رویکرد علمی توصیف کرد. این استاد دانشگاه با تحلیل بار تکفل در ایران می‌گوید؛ سالمندان ایرانی نه تنها مصرف کننده صرف نیستند و بر اقتصاد اثر منفی نمی‌گذارند بلکه هم توانایی کار دارند و هم در بسیاری از مشاغل تولیدی و خدماتی فعال اقتصادی هستند.
سیاست‌های جمعیتی چه نسبتی با توسعه اقتصادی دارد؟
مهم‌ترین سرمایه یک جامعه جمعیت آن است. اما جمعیت‌ها به‌لحاظ متغیر سنی همگون نیستند. جوامع بسته به اینکه هرم سنی آن‌ها چه شکلی باشد به توسعه یافته و توسعه نیافته تقسیم می‌شوند. هرم سنی کشور‌های توسعه نیافته معمولاً قاعده پهنی دارد یعنی نرخ باروری در آن‌ها بالا و معمولاً سطح اشتغال پایین است، بار تکفل نیز در این کشورها بالاست به‌همین دلیل پس‌انداز و سرمایه‌گذاری به‌طور گسترده شکل نمی‌گیرد و چرخه معیوب بازتولید فقر تداوم پیدا می‌کند. ایران بعد از انقلاب اسلامی تجربه‌های متفاوت جمعیتی داشته است به‌گونه‌ای که در برهه‌های زمانی متفاوت هم افزایش شدید و هم کاهش شدید جمعیت را به خود دیده است. این نشان می‌دهد که ما به رویکرد‌های سنجیده و علمی در قبال جمعیت عنایت چندانی نداشته‌ایم در حالی که موضوعات حساسی مانند جمعیت، اقتصاد و سلامت به تأمل، دقت و رویکرد‌های قابل اتکا و دفاع نیاز دارند. برای نمونه در دهه ۶۰ ایران جوان‌ترین جمعیت دنیا را تولید کرد. جمعیتی که در استرالیا در یک دوره تقریباً ۱۵۰ تا ۲۰۰ ساله شکل گرفته بود. در سال‌های اخیر هم عکس این موضوع اتفاق افتاده است و رشد جمعیت به زیر نرخ جانشینی رسیده است. امروزه رشد جمعیت سالمند و کاهش باروری در کشورما یک واقعیت است.
برای متوازن کردن سیاست‌ها در سطح کلان اقتصادی- اجتماعی و کیفیت بخشیدن به آن‌ها چه می‌توان کرد؟
با توجه به شرایط موجود باید رویکرد دقیق به جمعیت داشته باشیم. هم در عرصه جمعیت و هم در عرصه‌های سلامت، توسعه اقتصادی، آموزشی و فرهنگی باید به انسان به‌عنوان هدف نهایی همه برنامه‌ریزی‌ها و سیاستگذاری‌ها توجه کنیم. ما به انسان در همه ابعاد وجودی‌اش، در آموزش‌های‌مان کمتر توجه داریم. باید توجه کرد که آیا رشد اقتصادی ناظر بر رفاه جمعیت است؟ و اینکه کدام جمعیت و گروه سنی هدف قرار داده می‌شوند؟ ضرورت دارد که رسانه‌ها سیاستگذاری‌ها را به سوی علمی و منطقی بودن هدایت کنند. اگر نگاه علمی و سیستمی داشته باشیم، می‌توانیم به متغیر‌ها و عناصر متعدد در یک سیستم بهای لازم بدهیم، چون همه عناصر در یک سیستم بهای یکسانی ندارند.
جمعیت اگر به‌طور گسترده‌ای سالمند شود شاید تأمین منابع مالی برای سالمندان وجود نداشته باشد. اما همیشه و همه جا این طور نیست. ما از سلامت و اقتصاد، گریزی نداریم و این‌ها کالا‌هایی هستند که سرتاسر زندگی همه مردم جهان را تحت تأثیر قرار می‌دهند. در نتیجه تعریف اقتصاد مهم می‌شود. معمولاً در شرایط فعلی اقتصاد را یک ابزار و سلامت را هدف می‌دانیم. هدف فعالیت‌هایمان این است که جمعیت جامعه‌مان طولانی و با کیفیت عمر کنند؛ بنابراین ابزار اقتصادی فقط برای تأمین رفاه و سلامت مردم است و نکته مهم اینکه در ساختار سیاستگذاری سلامت اگر گروه‌های فشار دخالت کنند ممکن است دچار انحراف در تخصیص منابع شویم. ما باید به پویایی سیستم و نیاز‌ها و منابع توجه کنیم و جای هدف و وسیله را اشتباه نگیریم.
ما منابع مالی بالایی حداقل در دولت یازدهم نسبت به ۴۰ سال انقلاب برای سلامت تخصیص دادیم، اما انتقاد‌هایی بر عملکرد نظام سلامت و چگونگی هزینه‌کرد منابع آن وارد شد. از منظر اقتصاد سلامت سرمایه‌گذاری در برخی عرصه‌های شناخته شده مانند کودکان و زنان بازده بیشتری دارد چراکه با سرمایه‌گذاری در مورد کودکان، طول عمر و امید زندگی تولید می‌شود. در مورد زنان هم باید گفت آنان کانونی‌ترین عنصر ارائه خدمات غیربازاری سلامت در خانواده و جامعه هستند.
نظام آموزش و پرورش و نظام سلامت دو نظام بسیار مهم در هر سیستمی هستند که زنان نقش اصلی در آن‌ها را بازی می‌کنند. ما در حوزه اقتصاد سلامت با دو اصطلاح مواجه هستیم؛ یکی از آن‌ها کارایی تخصیصی و دیگری کارایی فنی است. اولی به سیاستگذاری‌ها برمی‌گردد یعنی باید در جا‌هایی که بیشترین سود را دارد سرمایه‌گذاری کرد. این موضوع در نظام‌های سلامت و طبابت یعنی در ابتدا باید تمرکز بر پیشگیری باشد و این یک عرصه مهم است. همیشه پول و منابع مالی نیست که کارایی ایجاد می‌کنند.
ما نباید متن و فرهنگ ایران را در سیاستگذاری‌ها فراموش کنیم. با توجه به تنوع فرهنگی بسیار گسترده‌ای که در ایران داریم، به لحاظ قومی، جغرافیایی و ... شاید بهتر باشد که سیاستگذاری‌های منطقه‌ای را تقویت کنیم. الگو‌های فکری و رفتاری یک فرد ایرانی با غربی بسیار متفاوت است تا جایی که تفاوت‌های فرهنگی حتی بر بیماری هم تأثیر می‌گذارد. حتی سازمان بهداشت جهانی هم سلامت را در حوزه‌های سلامت روانی، جسمی، اجتماعی و معنوی تعریف می‌کند.
این چهار سطح متفاوت به این معناست که باید بر مسأله سلامت در سطوح متفاوت حساس بود. در حالی که ما در سلامت اجتماعی تقریباً سرمایه‌گذاری جدی نداشته‌ایم و سلامت روان را هم تا حد زیادی نادیده گرفته‌ایم. شاید مقام‌های مسئول این گونه توجیه کنند که سلامت جسمی در اولویت است، اما آیا می‌توان از سوءتغذیه‌ای که در میان کودکان برخی استان‌های کشور وجود دارد و تأثیری که برآینده سلامت جمعیت ایران و سرمایه انسانی کشور می‌گذارد، چشم‌پوشی کرد؟!
چرا بخش خصوصی برای سرمایه‌گذاری در این حوزه وارد نمی‌شود؟
بخش خصوصی در زمینه پیشگیری سرمایه‌گذاری نمی‌کند، چون دیربازده است و نتایج آن در طول دهه‌ها مشخص می‌شود؛ بنابراین دولت باید در عرصه پیشگیری وارد شود و انتظار نداشته باشد که بعد از دو سال محصول برداشت کند.
از آنجایی که سلامت یک امر اقتصادی- اجتماعی است، نقش مشارکت مردم چطور تبیین می‌شود؟
سیاستگذاری‌ها باید عمیق باشد و بویژه در حوزه سلامت صدای مردم شنیده شود. مردم رکن اساسی هر مسأله‌ای هستند. اگر ما یاد بگیریم که سیستمی فکر کنیم، باید سهم همه عناصر را ادا کنیم و نقش تک‌تک آن‌ها را مدنظر قرار دهیم. اصطلاح تقسیم کار در جامعه و سیستم بسیار مهم است. این اصطلاح را «امیل دورکیم» در جامعه شناسی و «آدام اسمیت» در اقتصاد به کار برده است.
بعد از انقلاب صنعتی تخصص که شکل می‌گیرد ناظر به هم‌افزایی و افزایش کارایی است. این هم‌افزایی باید در سیاستگذاری‌ها هم وجود داشته باشد. آنچه مهم است ارتباط و همبستگی است و هیچ چیزی فی‌نفسه و بدون ارتباط با دیگر پدیده‌ها معنا ندارد. معانی همه پدیده‌ها از ارتباط و پیوستگی با همدیگر ناشی می‌شود. کیفیت رابطه هم به این برمی‌گردد که رابطه دوسویه باشد و انحصاری نباشد. وقتی انحصار وجود داشته باشد انواع فساد شکل می‌گیرد چرا که انحصار موجب قدرت می‌شود و قدرت می‌تواند به فساد بینجامد.
با توجه به هشدار متخصصان نسبت به سالمند شدن جمعیت در بسیاری از کشورها، این موضوع چقدر بر ساختار اقتصادی ما اثر می‌گذارد؟
جمعیت سالمند ایران حدود ۹ درصد اعلام می‌شود. برخی این جمعیت سالمند را مصرف‌کننده مستمر خدمات سلامت می‌دانند و پیش‌فرض‌شان بر این است که بیماری‌های جدید به وجود آمده مختص جوامع مرفه، سالمند و توسعه یافته است مانند آسم، فشارخون و دیابت و. واقعیت این است که این بیماری‌ها در جمعیت‌های جوان و کشور‌های محروم هم دیده می‌شود. داده‌ها و یافته‌ها و تحلیل‌ها در زمینه سلامت و بیماری سالمندی با توجه به نگاه تحلیلگران نتایج متفاوتی را نشان می‌دهند.
برخی مطالعات نشان می‌دهند که مثلاً در انگلیس جمعیت سالمند با وجود اینکه ۲۰ درصد جمعیت را تشکیل می‌دهند ۴۰ درصد هزینه‌های سلامت را به خود اختصاص داده‌اند. برخی نظریه‌پردازان غربی معتقدند به لحاظ هزینه‌های خدمات سلامت، دوران سالمندی می‌تواند بحران ایجاد کند و در تأیید نظر خود آمار و ارقامی هم ارائه می‌کنند.
گروه دیگری هستند که سالمندی را یک بحران نمی‌دانند و معتقدند که اگر رشد اقتصادی ملایمی داشته باشیم می‌توان هزینه‌های سلامت آنان را کنترل کرد. یا به‌طور مثال برخی مطالعات انجام شده در کانادا نشان می‌دهد که این کشور در یک دوره نسبتاً طولانی، بدون تغییر در ساختار جمعیت، رشد ۱۴ درصدی در هزینه‌های سلامت داشته است. علل اصلی این افزایش هزینه‌ها را هم در بعضی مطالعات استفاده بیشتر از تکنولوژی مدرن و تراکم خدمات ارائه شده معرفی کرده‌اند. این یعنی افزایش یا کاهش هزینه‌های سلامت به خیلی چیز‌ها از جمله مدیریت مالی و شیوه‌های کارآمد استفاده از همه منابع تولید بستگی دارد.
این طور نیست که حتماً جمعیت سالمند مصرف‌کننده باشد. قرار نیست همه افراد سالمند هزینه دارو داشته باشند. نکته قابل تأمل این است که جمعیت سالمند نیاز به مدیریت دارد. باید خودمراقبتی را به این گروه آموزش داد. در ارتباط با جمعیت سالمند تبعیض هم وجود دارد. با توجه به امید زندگی بیشتر خانم‌ها، زنان سالمند نسبت به مرد‌ها سال‌های پایانی عمرکم کیفیت‌تری دارند. پس باید رفتار خودمراقبتی و پیشگیرانه از دوره کودکی، برای هر دو جنس بویژه برای دختران آموزش داده شود به نحوی که این رفتار به شکل عادت یا طبیعت دوم فرد درآید و در جامعه نهادینه شود و این موجب می‌شود که دوران سالمندی کم‌هزینه‌تری داشته باشیم. برخی معتقدند که هزینه‌های سرپایی و هزینه‌های مراقبت‌های طولانی مدت با افزایش سن و جمعیت سالمند رشد می‌کند.
برخی دیگر معتقدند که هزینه سلامت به گروه سنی ارتباطی ندارد و هزینه‌های سال‌های پایانی عمر در افزایش هزینه‌های بستری، نقش برجسته‌تری دارند. نظریه‌ها در ارتباط با سلامت سالمندی یکپارچه نیستند. بسیاری از جوامع مانند کشور‌های اسکاندیناوی با وجود اینکه سالمند هستند، اما بحران مالی جدی را در این عرصه تجربه نمی‌کنند. یک دیدگاه دیگر هم این است که تخصیص بودجه ثابت برای هزینه‌های سلامت، امکان ایجاد بحران مالی و اقتصادی برای نظام‌های سلامت را منتفی می‌کند.
روند سالمندی جمعیت چه تغییراتی در شاخص‌های اقتصادی ایجاد می‌کند؟
شاخص‌های کلان اقتصادی را با جمعیت سالمند نمی‌توان سنجید. در سطح خرد می‌توان رفتار‌هایی را به سالمندان نسبت داد که با انگیزه‌های اقتصادی صورت می‌گیرد. در امریکا سالمند‌هایی که تحت پوشش بیمه «مدیکیر» قرار می‌گیرند باید سطحی از درآمد (سطح پایین درآمدی) را داشته باشند تا مشمول استفاده از مزایای آن شوند. گاهی زن و شوهر‌هایی که درآمد بالاتر از حد شمول دارند از هم جدا می‌شوند تا دارایی‌شان نصف و مورد پذیرش این بیمه سالمندی قرار بگیرند. رشد اقتصادی در گذشته وابسته به منابع مادی بوده است. در اقتصاد کلاسیک از محدودیت منابع صحبت می‌شود در حالی که منبع دیگری به‌نام ذهن و فکر هم وجود دارد که پایان‌ناپذیر است و در سالمندان هم بیشتر دیده می‌شود.
نسبت اقتصاد و سالمندی در ایران چگونه است؟
در ایران حتماً باید مدیریت سالمندی داشته باشیم. سالمندان ما جزو فعال‌ترین قشر‌ها هستند و مصرف‌کننده صرف نیستند. به‌عنوان مثال آژانس‌ها، بنگاه‌های مسکن و... غالباً با سالمند‌ها اداره می‌شوند. اگر از نظر سیاستگذاری به مسأله نگاه کنیم، می‌بینیم نه تنها آن‌ها وابسته نیستند بلکه تولیدکننده هم هستند و هنگامی که امید به زندگی بالا رود سن فعالیت هم بالا می‌رود. در کشور ما به‌دلیل فشار‌های اقتصادی در سال‌های اخیر سالمندان ناچارند بعد از بازنشستگی هم کار کنند و البته توانایی کار کردن و فعالیت هم دارند.
اما کار کردن این گروه به یک معنی محدود کردن دسترسی جوانان در سن کار به بازار کار و اشتغال هم می‌تواند به حساب بیاید. البته نگرانی‌هایی وجود دارد. بیم آن می‌رود همان‌گونه که از پنجره جمعیتی و ظرفیت جوان‌ها به‌طور کامل و کارآمد استفاده نشد از ظرفیت سالمندان هم در حوزه اقتصاد و تولید بخوبی استفاده نشود. نیرو‌های سالمند را نباید براحتی از دست داد. توسعه استفاده از پتانسیل است، پس باید پتانسیل‌های موجود در جامعه را محقق کرد. اگر ما می‌خواهیم باروری را افزایش دهیم لزومی ندارد روی جمعیت بزرگسالان و بویژه فرزندآوری زنان در سنین بالاتر سرمایه‌گذاری کنیم. به نظر می‌رسد جمعیت جوان ازدواج نکرده به اندازه کافی داریم که سرمایه‌گذاری روی آن‌ها هم بازده بیشتری می‌تواند داشته باشد و هم سلامت باروری مطمئن‌تری را در پی داشته باشد.
در انتخاب رویکرد‌ها باید مشخص کنیم که در چه عرصه‌هایی از رویکرد‌های علمی و در چه عرصه‌هایی از رویکرد‌های دیگر استفاده می‌کنیم. تجربه‌های ناکارایی و ناکامی در سیاستگذاری‌ها چه در سطح ملی و چه در دیگر کشورها، پرهیز از شتابزدگی، تفکر سیستمی چندسطحی و جامع، آینده‌نگری توأم با ظرافت و دقت و با تکیه بر ارزش‌های فرهنگی و اجتماعی، شرایط اقتصادی داخلی و بین‌المللی را پیش رو می‌گذارد.
از منظر اقتصاد جمعیت، فراز و فرود جمعیتی چه تغییری در رشد اقتصادی کشور به وجود آورده است؟
رشد اقتصادی متغیر‌های مختلفی دارد و جمعیت فقط یک متغیر از آن است. بعضی جوامع که سرمایه مالی و پولی دارند و جمعیت جوان کارآمد ندارند یا جمعیت جوانشان به دلایلی در بعضی حوزه‌های کار و تولید وارد نمی‌شوند، اقدام به وارد کردن نیروی کار می‌کنند. مثل بعضی کشور‌های جنوبی حوزه خلیج فارس، اما جمعیت فقط یک عنصر، هر چند مهم در رشد اقتصادی است و زمانی این جمعیت می‌تواند اثر‌گذار باشد که به کیفیت آن، آموزش، مهارت، سلامت و تندرستی آن توجه شود و در عین حال نرخ وابستگی بسیار بالا نباشد.
هنگامی که نرخ وابستگی بالا باشد رشد اقتصادی بسیار به کندی اتفاق می‌افتد، چون در این شرایط بخشی وسیعی از درآمد رئیس خانوار صرف تأمین مواد غذایی می‌شود. امروزه قدرت، منابع و سیاستگذاری در اختیار دولت و حاکمیت است. جمعیت و مردم هم همیشه در صحنه بودند. پس اگر ناکارایی وجود دارد باید در مکانیزم‌های سیاستگذاری تجدیدنظر کرد. ما در شرایط تحریم سختی هستیم و دنیا هم یک دنیای به هم پیوسته و در هم تنیده است.
گاهی اوقات حتی در دوران معاصر، دیده شده که کشوری تا حدودی دور خود دیوار می‌کشد و عمدتاً در داخل خود فعال می‌شود و سیاست‌های خود را به اجرا می‌گذارد: مانند کشور چین در چند دهه گذشته. رشد درون‌زا و برون‌نگر در سیاست‌های کلی ما هم وجود دارند. برای موفقیت در سیاستگذاری باید ابتدا به سؤال‌های بسیاری پاسخ دهیم و سعی کنیم از جزئیات به کلیات برسیم.
چه سیاست‌هایی باعث شده است که روند سالمندی تسریع شود و بار اقتصادی ایجاد کند؟
رشد جمعیت سالمندی معلول یکسری سیاستگذاری‌های خوب هم هست و رشد جمعیت سالمندی کشور هم بدین معناست که خدمات سلامت توسعه، امید زندگی افزایش و مرگ و میر کاهش پیدا کرده است. کاهش باروری هم به رشد سالمندی کمک کرده است. اما چیزی که نتوانسته است جامعه را متعادل کند احتمالاً سیاستگذاری‌های هیجانی و تصمیمات شتاب‌زده بوده است. ما دچار گسست در سیاست‌ها، تصمیمات، اجرا و برنامه‌ها بودیم که موجب اتلاف منابع می‌شود. ما در سطح فردی و کلان هدررفت منابع داریم و این یک آسیب بزرگ است.
