جنجال بیهوشی و اعتصاب در اتاق‌ عمل

با وجود رشد پنج درصدی گلوبال تعرفه‌های پزشکی امسال در خردادماه، اما آنچه که بیش از رشد تعرفه‌ای سالانه برای برخی گروه‌های پزشکی از جمله بیهوشی و رادیولوژی بحث‌برانگیز شد، ویرایش سوم کتاب تعرفه‌ها بود که اوایل شهریورماه به تصویب شورای عالی بیمه رسید.

کد خبر: ۳۷۹۷۹۵

تاریخ: ۲۲ شهريور ۱۳۹۶ - ۱۴:۲۰

صراط: خطر "توقف جراحی‌های الکتیو" و اعتراض گروهی از ارایه کنندگان خدمات سلامت به ویرایش مجدد یک کتاب؛ دو – سه هفته‌ایست که به چالش مهم اتاق‌ عمل‌های بیمارستان‌ها تبدیل شده و بیم آن می‌رود که بیماران با وجود نوبت‌های بعضا طولانی، در انجام جراحی‌ها هرچند غیرضرور سرگردان بمانند.

به گزارش ایسنا، بحث تعرفه‌های پزشکی از چندین سال گذشته همواره یکی از مباحث چالش‌برانگیز نظام سلامت کشورمان بوده؛ به طوری که شاید این سخن به گزاف نباشد اگر بگوییم از حدود ۲۰ سال گذشته، تاریخ نظام سلامت ایران به یاد ندارد که پای تعرفه‌ها به میان باشد و گروه یا گروه‌هایی از آن ناراضی نباشند.

ماجرای کتاب تعرفه‌ها در سال 93
از آنجا که بسیاری از پرداختی‌های نامتعارف یا همان زیرمیزی را به همین تعرفه‌های غیرواقعی نسبت می‌دادند، سال ۹۳ و در قالب گام سوم طرح تحول نظام سلامت، کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت بازنگری شد و گروه‌های مختلف پزشکی رشد قابل ملاحظه‌ای را تجربه کردند؛ رشدی که به اذعان کارشناسان و مسوولان نظام سلامت هنوز تا واقعی شدن تعرفه‌ها فاصله زیادی داشت.

البته اصلاح کتاب تعرفه‌ها در سال ۹۳ هم نتوانست رضایت همه گروه‌های پزشکی را به دنبال داشته باشد و قرار بر آن شد که این کتاب سالانه مورد بازنگری و اصلاح قرار گیرد.

مشخص است ، ارزش‌گذاری خدمات سلامت مقوله‌ای کاملا علمی است که با توجه به سیاست‌های کلان سلامت و وضعیت اقتصادی و... کشورها به صورت سالانه تعیین می‌شود. در ایران نیز وظیفه وزارت بهداشت وسازمان‌های بیمه‌گر، مدیریت هزینه درمان است و در این میان باید شرایط اقتصاد سلامت و گیرندگان و ارایه دهندگان خدمات سلامت را درنظر بگیرند.

دست خالی سلامت در مقابل تعرفه‌ها
بر همین اساس از آنجایی که برخی از منابع طرح تحول نظام سلامت محقق نشد و همچنین سازمان‌های بیمه‌گر پایه در تامین منابع مالی و پرداخت مطالبات ارایه دهندگان خدمات با مشکل مواجه شدند، بنا بر صرفه‌جویی در منابع گذاشته شد.

در این میان انتشار نامه‌ای از معاون سازمان بیمه سلامت در فضای مجازی و ارایه چند راهکار برای صرفه‌جویی در منابع، فضا را ملتهب‌تر کرد؛ راهکارهایی که متخصصان بیهوشی به چرایی عملی شدن تنها یکی - دو بند از آن معترض شدند.

البته آناهیتا کشاورزی – معاون سازمان بیمه سلامت نیز به این اظهارات در فضای مجازی واکنش نشان داد و در توضیحاتی گفت: روند تصمیم‌سازی در خصوص تعرفه‌های سالانه، با بررسی‌های کارشناسی و ارائه پیشنهادات به دبیرخانه شورای عالی بیمه آغاز می‌شود که متشکل از نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر پایه، نظام پزشکی، سازمان برنامه و بودجه، وزارت بهداشت و وزارت رفاه است.

وی ادامه داد: از آنجا که منابع حوزه بیمه سلامت محدود است و از سوی دیگر بیش از ٩٥ درصد منابع توسط دولت محترم اختصاص می‌یابد، بنابراین بیمه‌ها موظف شدند تا متناسب با منابع، مصارف را تعریف کرده و پیشنهادات لازم را در جهت خرید خدمات در راستای ایجاد تعادل منابع - مصارف اعلام کنند.

کشاورزی تاکید کرد: با توجه به تصویب منابع برای سال ٩٦ معادل هزینه‌های سال ٩٥ برای سازمان بیمه سلامت، چاره‌ای بجز پیشنهاد کاهش تعرفه‌ها از سوی سازمان‌های بیمه‌گر نبود، چراکه تجربیات سه سال اخیر نشان می‌دهد اجرای سایر روش‌های کنترل تقاضای القایی و مدیریت هزینه‌ها نظیر پیاده‌سازی راهنماهای بالینی، تغییر نظام پرداخت در بیمارستان‌ها، پیاده‌سازی نظام ارجاع و پزشکی خانواده و سایر راهکارهای پیش رو، نیاز به بسترسازی و صرف مدت زمانی بیش از یک سال خواهد داشت.

وی افزود: در این راستا ویرایش سوم کتاب در چهارچوب فرایند مندرج در قانون احکام دائمی توسعه نهایتاً در هیأت محترم دولت به تصویب رسید و پس از تصویب جهت اجرا به دستگاه‌های ذیربط از جمله سازمان بیمه سلامت ایران ابلاغ شده است.

البته به دنبال ویرایش کتاب تعرفه‌ها در سال ۹۳، برخی‌ها معتقد بودند که رشد تعرفه‌ای گروه بیهوشی حدود ۳۰ درصد بیشتر از سایر گروه‌ها بوده است؛ مبحثی که متخصصان این رشته آن را قبول ندارند و به کاهش تعرفه‌ای‌شان در طی سه سال گذشته انتقاد دارند؛ تا حدی که عدم اجابت درخواست‌شان مبنی بر توقف مصوبه شهریورماه، برخی اعتراض‌ها و حتی اعتصاب‌ها در انجام جراحی‌های الکتیو (غیراورژانسی) در برخی شهرها را به دنبال داشته است.

در این میان "به خطر افتادن سلامت مردم" جمله‌ای است که به اشکال مختلف طی چند روز گذشته مطرح شد؛ فارغ از اینکه این اقدام متخصصان بیهوشی چقدر منطبق با سوگند پزشکی و پایبندی به آن است و مسئولیت خطرات احتمالی بیماران با کیست، شایسته است سیاستگذاران و ارایه دهندگان خدمات هر چه سریع‌تر درباره آن به جمع‌بندی رسند تا سلامت مردم تحت تاثیر مسایل و درخواست‌های صنفی قرار نگیرد.

بعید است پزشکان بیهوشی دست از کار بکشند
در همین راستا دکتر ایرج حریرچی - قائم مقام وزیر بهداشت- روز گذشته  در پاسخ به سوالی درباره خبرهای منتشر شده مبنی بر اینکه متخصصان بیهوشی در چند بیمارستان خصوصی و دولتی شیراز دست از کار کشیده‌اند و جراحی‌های غیر ضرور انجام نمی‌شود، ابراز امیدواری کرد که این خبرها واقعی نباشند و گفت: بعید می‌دانم که همکاران‌مان چنین کاری انجام داده باشند و اگر هم مسئله‌ای وجود داشته باشد فکر می‌کنم به زودی حل می‌شود. البته ما خودمان هم تحت فشار هستیم. از طرفی وقتی بیماری بستری می‌شود حتی اگر با یک ساعت تاخیر کارش انجام شود، درست نیست. وزیر بهداشت نیز با همکاران بیهوشی جلسه‌ای مبتنی بر تفاهم و همکاری داشتند و مباحثی در این جلسه مطرح شد. باید توجه کرد که طبق بررسی که در دبیرخانه شورای عالی بیمه و کمیسیون اجتماعی دولت انجام گرفت و با توجه به مقتضیات مختلف و نظراتی که وجود داشت، کتاب تعرفه‌های نسبی در شهریور ماه تغییراتی کرد.

حریرچی با بیان اینکه ما حدود ۱۰۰۰ بیمارستان داریم که اکثر آنها بدون خدشه کارشان را انجام می‌دهند، گفت: اگر هم اتفاقی از این دست رخ داده باشد در موارد جزئی بوده است. البته ما باید بررسی‌های لازم را انجام دهیم تا ببینیم قضیه چه بوده و بعد اظهار نظر کنیم.

وی با بیان اینکه وزارت بهداشت با واقعی سازی تعرفه‌ها موافق است، افزود: حال سازمان‌های بیمه‌گر چه آنهایی که حق بیمه می‌گیرند و چه آنهایی که تابع بودجه دولتی هستند، باید بتوانند این تعرفه‌ها را تامین کنند. بنابراین واقعی‌سازی قیمت خدمات، مورد نظر وزارت بهداشت است. همانطور که منتخبین جدید سازمان نظام پزشکی هم در موارد مختلف اعلام کردند، قطع رابطه مالی میان بیمار و پزشک مورد نظرمان است و همه پزشکان هم معتقدند که افزایش تعرفه نباید منجر به فشار مالی به بیماران شود. بنابراین تقویت بودجه بیمه‌ها ضروری است و باید بدانیم که در یک محیط مفاهمه کارها بهتر پیش می‌روند. از طرفی پزشکان ما سابقه درخشانی داشتند و در شرایط جنگ و فشارهای مالی اجازه ندادند که فشاری به مردم وارد شود.

کم‌کاری در حوزه درمان بر خلاف قوانین کشور است
معاونت درمان وزارت بهداشت نیز به موضوع اعتراض متخصصان بیهوشی و توقف برخی اعمال‌ جراحی غیراورژانسی واکنش نشان داد. روابط عمومی این معاونت در اطلاعیه‌ای به نقل از معاون درمان وزارت بهداشت، از روسای دانشگاه‌های علوم پزشکی درخواست کرد "در صورتی که عده معدودی از متخصصین بیهوشی استخدامی، در ارائه خدمات بیهوشی در جراحی‌های انتخابی و غیراورژانسی همراهی نکنند، برای ادامه روند ارائه خدمات درمانی به هموطنان از پزشکان تمام وقت کمک خواسته شود."

کاهش تعرفه‌های بیهوشی ۲۵ یا ۴۰ درصد؟
در همین راستا دکتر رضا امین‌نژاد - عضو انجمن بیهوشی درباره علت ایجاد جریان اعتراضی متخصصان بیهوشی طی چند وقت اخیر توضیح می‌دهد و می‌گوید:  قرار بود بعد از طرح تحول نظام سلامت کتاب ارزشگذاری خدمات پزشکی هرسال بازنگری شود. هرچند که سال قبل تعرفه‌های بیهوشی کاهش داشت، اما امسال نیز کاهش این تعرفه‌ها ۲۵ درصد اعلام شد ولی در بررسی‌های ابتدایی کارشناسی رقم ۴۰ درصد کاهش نیز تایید شده است. این مصوبه در خردادماه تصویب شد، اما ابلاغ آن به دلیل رایزنی‌هایی که در حال انجام بود، چندماه به تاخیر افتاد.

وی می‌افزاید: در سال ۹۳ و همزمان با آغاز طرح تحول، افزایش تعرفه‌ها در همه گروه‌های پزشکی  تقریبا برابر با یکدیگر اتفاق افتاد؛ چراکه طرح تحول دو هدف عمده کاهش پرداختی از جیب مردم و برقراری عدالت بین رشته‌ای را مد نظر قرار داده بود. قبل از سال ۹۳ دریافتی متخصصان بیهوشی به ازای هر عمل جراحی، یک سوم تا یک پنجم و در مواردی به کمتر از این رقم هم می‌رسید. علت آن هم دریافت‌های نامتعارف همکاران جراح بود. برای مثال اگر قبل از طرح تحول برای جراحی رینوپلاستی پنج میلیون تومان هزینه توسط بیمار به جراح پرداخت می‌شد، بخش ناچیزی از آن در صندوق بیمارستان و بخش عمده‌ای خارج از صندوق دریافت می‌شد. ‌ دریافتی متخصص بیهوشی نیز ۱۰ درصد این مبلغ و به مراتب کمتر از آن بود.

این عضو انجمن بیهوشی با اشاره به برنامه طرح تحول برای واقعی شدن تعرفه‌های پزشکی، اظهار می‌کند: علت پدیده زیرمیزی غیرواقعی بودن این تعرفه‌ها بوده است؛ همانطور که به تازگی دکتر فاضل - رییس سازمان نظام پزشکی نیز درباره آن صحبت کرده‌اند. وقتی ارزش خدماتی که جراح ارائه می‌دهد نسبت به کشورهای منطقه نیز بسیار پایین است، سیستم به سمتی پیش می‌رود که ارایه دهنده خدمت این کمبود را از راه‌های دیگر جبران کنند؛ به همین دلیل واقعی شدن تعرفه‌ها گریز ناپذیر بود. با این اقدام همه آنچه جراح باید دریافت می‌کرد در قالب صندوق بیمارستان رفت؛ در نهایت چون هزینه جراح به این شکل پرداخت می‌شد و تعرفه بیهوشی درحال واقعی سازی بود، این موضوع مطرح شد که تعرفه بیهوشی در سال ۹۳ به مقدار زیادی افزایش یافته است.

امین‌نژاد می‌افزاید: وزارت بهداشت تاکید داشت در مرحله اول تعرفه‌گذاری خدمات در سال ۹۳، تعرفه گروه بیهوشی ۲۰ تا ۳۰ درصد بیشتر از دیگران بود، اما در ویرایش سال ۹۴ این تعرفه‌ها کاهش پیدا کرد. در کتاب سال ۹۵ نیز که  امروز مورد اعتراض قرار گرفته است، دوباره کاهش پیدا کرد؛ یعنی امروز دریافتی متخصصان بیهوشی در اعمال جراحی یک بیستم جراح است. در همه دنیا متخصصان رشته بیهوشی به دلیل استرس بالا و حیاتی بودن آن در عمل جراحی، برابر با جراح دستمزد دریافت می‌کنند، حتی در مواردی بیشتر از جراح است.

جراحی‌هایی که تعویق‌شان خطری برای بیمار ندارد!
این عضو انجمن بیهوشی با انتقاد از بومی‌سازی نامناسب کتاب ارزشگذاری نسبی خدمات سلامت در ایران معتقد است که در ایران کتاب ارزشگذاری نسبی به نام بومی سازی، سلیقه‌ای ترجمه می‌شود؛ هر وزیر و معاون وزیری بنا به شرایط در آن اعمال سلیقه می‌کند، به همین دلیل توازن بین ارزش خدمات از بین رفته است. ما امروز چیزی از کتاب کالیفرنیا در کشور نمی‌بینیم. در آمریکا هرسال چندصد نفر این کتاب را بازبینی و ارزش نسبی خدمات را تعیین می‌کنند، اما در ایران دو تا سه کارشناس با یک تلفن، به یک تعرفه اضافه  و از تعرفه رشته دیگری کم می‌کنند.

وی با تایید اخبار مربوط به خودداری برخی متخصصان بیهوشی از انجام عمل‌های غیرضروری در برخی شهرها از جمله شیراز، شهرکرد و کرمان، ادامه می‌دهد: بیش از شش ماه است که پزشکان بیهوشی با ۲۵ نماینده مجلس، وزرای رفاه و بهداشت و معاون رئیس جمهور رایزنی می‌کنند. همه این افراد نیز غیر کارشناسی بودن این تعرفه‌ها را تایید کرده و قول همکاری داده‌اند، اما هیچکس اقدامی انجام نداده است. به همین دلیل پزشکان بیهوشی با اعلام قبلی در برخی شهرها اقدام به لغو اعمال جراحی الکتیو کردند، اما به تعویق افتادن این عمل‌ها جان بیمار را به مخاطره نمی‌اندازد. متاسفانه امروز عمل‌های جراحی‌ای انجام می‌شود که ارزش پایه بیهوشی در آن صفر است و به این متخصصان، تنها هزینه پایشی که طی چند ساعت انجام می‌دهند، تعلق می‌گیرد.

عضو انجمن بیهوشی درباره منافات این موضوع با سوگند پزشکان درباره متعهد بودن به حفظ جان بیماران نیز می‌گوید: این موضوع تیغی دولبه است؛ ۹۹ درصد همکاران ما با این حرفه است که زندگی خود را می‌گذرانند. اینکه بگوییم این اقدام پزشکان منافاتی با قسم آنها دارد برای مدینه فاضله‌ای است که تصمیم گیری در آن بر مبنای خرد جمعی صورت ‌گیرد، نه تصمیم عده‌ای خاص.

وی می‌افزاید: جراحان نیز در این زمینه همکاری کردند و خوشبختانه این موضوع به ضرر بیماران تمام نشده است. این رویکرد در بسیاری از نقاط دنیا نیز اتفاق افتاده است. این موضوع زمانی صورت می‌گیرد که وضع از کنترل خارج شود، از طرفی هم وزیر بهداشت در حضور نمایندگان جامعه بیهوشی اعلام کرده‌اند من مخالف کاهش تعرفه‌ها بوده‌ام. از طرف دیگر آقای جهانگیری نیز گفته‌اند کافی است وزیربهداشت به من تلفن بزنند تا این مصوبه را ملغی یا متوقف ‌کنم و بررسی کارشناسی روی آن انجام می‌شود، اما با این وجود هنوز هیچ اتفاقی نیفتاده است.

امین نژاد همچنین تاکید می‌کند که جامعه متخصصان بیهوشی متعهد می‌شوند اگر طبق بررسی‌های کارشناسی مسئولان به این نتیجه برسند که در همه این سال‌ها متخصصان بیهوشی دریافتی اضافه‌ای داشته‌اند، از ابتدای طرح تحول همه این رقم‌های اضافه را  به صندوق دولت برمی‌گردانند.

درخواست جامعه بیهوشی برای توقف مصوبه‌ای جنجالی
امین‌نژاد تاکید می‌کند: جامعه بیهوشی درخواست توقف مصوبه کاهش تعرفه‌های بیهوشی را دارد تا زمانی که بررسی‌های کارشناسی انجام شود.

امین‌نژاد درباره موضع سازمان نظام پزشکی نسبت به اعتراض جامعه پزشکان بیهوشی و کاهش تعرفه‌های آنها نیز توضیح می‌دهد و می‌گوید: سازمان نظام پزشکی هنوز جلسه رسمی و اعلام موضع نداشته‌ است، اما شنیده شده که در اولین جلسه این سازمان، یعنی ۳۰ شهریور درباره این موضوع اعلام موضع می‌کنند. از آنجا که گفته شده برخی جراحان خواستار کاهش تعرفه بیهوشی از وزیر بهداشت بودند، ما منتظر اعلام موضع دکتر فاضل - رییس کل نظام پزشکی در این زمینه هستیم.

وی در این باره می‌افزاید: جامعه بیهوشی در چند سال اخیر همراهی و همگامی خود رانشان داده و همیشه کمترین برخورد را با سیستم داشته است، اما امروز به ستوه آمده‌اند. اگر بحران مدیریت نشود، انتهای آن قابل پیش بینی نخواهد بود. انتظار می‌رود این موضوع با حضور تیمی بی‌طرف و نمایندگان صنف بررسی شود.

وی همچنین می‌گوید: بودجه‌ سال ۹۶ طرح تحول نظام سلامت با وجود افزایش هزینه‌ها، برابر با سال  ۹۵ است؛ در نتیجه همان بدهی‌های سال ۹۵ در سال۹۶ نیز وجود خواهد داشت. بیمه، سالیانه تیم کارشناسی خود را بسیج می‌کند که هزینه‌ها را کاهش دهد. سال گذشته نیز یکی از معاونان سازمان بیمه سلامت راهکارهای برون رفت از این بحران را در کاهش پرداختی به پزشکان در چند بند خلاصه کردند که یکی از آنها کاهش تعرفه‌های بیهوشی بود. اگر از همان ابتدا می‌گفتند پولی نداریم و می‌خواهیم از دریافتی پزشکان کم کنیم، ما پزشکان بیهوشی به عنوان اولین گروه داوطلب می‌شدیم. اما اگر پولی نداشتند چرا برای سایر گروها پنج درصد افزایش تعرفه داشته‌اند؟ می‌توانستند آن را ثابت نگهدارند.

عضو انجمن بیهوشی با بیان اینکه کاهش  ۲۵ درصدی تعرفه‌های بیهوشی به اذعان خود وزارتخانه کمتر از یک درصد در هزینه‌ها صرفه جویی می‌کند، ادامه داد: در تمام دنیا افراد نخبه وارد رشته بیهوشی می‌شوند، اما در کشور ما  تمایل پزشکان عمومی برای ورود به آن کم شده است. همین امروز درخواست‌های زیادی در مورد تغییر رشته و انصراف از طرف رزیدنت‌های بیهوشی مطرح شده است؛ با ادامه این روند در ۱۰ سال آینده در رشته بیهوشی کسانی را نخواهیم داشت که شایسته آن باشند.

شرایط خوب نباشد، کیفیت درمان کاهش می‌یابد
همچنین دکتر علیرضا سلیمی- رئیس انجمن بیهوشی- درباره نتیجه پیگیری‌های جامعه بیهوشی کشور معتقد است که انجمن بیهوشی در این زمینه روندی کاملا مدنی و قانونی را پیشه کرده و می‌گوید: به همین منظور طیف وسیعی از نامه نگاری‌ها و جلسات با مسئولین و کارشناسان مربوطه انجام شده است. برآیند کلی این اقدامات این بود که این افراد گفته‌اند حق با ما است، اما بیشتر آنها انتظار دارند با توجه به اینکه این بحث در دولت مصوب شده است از طرف متخصصان بیهوشی مسکوت باقی بماند تا در مقطع بعدی که تعرفه‌ها مورد ارزیابی قرار می‌گیرد، این موضوع جبران شود. این نظر قابل قبول نیست و درخواست ما این است که همین الان این بحث متوقف شود.

وی می‌افزاید: یکی از اصلی‌ترین ایرادات به موضوع کاهش تعرفه‌های بیهوشی، کارشناسی نبودن آن است؛ مکاتبات اولیه در زمینه کاهش تعرفه‌های بیهوشی، کاهش ۳۰ درصدی تعرفه‌ها را نشان می‌داد، اما در نهایت رقم ۲۵ درصد مصوب شد. با این وجود هیچ کار کارشناسی به انجمن بیهوشی و دست اندرکاران این رشته ارجاع نشد.

رئیس انجمن بیهوشی کشور با تاکید بر اینکه در آمد متخصصان بیهوشی قبل و بعد از طرح تحول نظام سلامت بیشتر از سایر گروه‌های پزشکی افزایش نداشته است، ادامه می‌دهد: این ۲۵ درصد کاهش نیز به صورت کارشناسی کم نشده و به صورت پراکنده در کتاب ارزشگذاری خدمات نسبی اعمال شده است. بررسی‌های ما نشان می‌دهد این اقدام باعث کاهش در آمد بیش از ۲۵ درصد می‌شود. چگونه کارشناسانی که رشته تحصیلی آنها پزشکی نیست و تخصص بیهوشی هم ندارند، بدون مشورت با مرجعی صاحب صلاحیت دست به این اقدام زده‌اند؟

سلیمی با اشاره به تشکیل کمیته‌ای در انجمن بیهوشی ایران برای پیگیری این موضوع، می‌افزاید: ما با کاهش حتی یک درصد هم مخالف بودیم، چون ریشه علمی ندارد. بحث ما به هیچ وجه درآمد نیست، بلکه صحبت درباره عدالت بین رشته‌ای و حق است؛ این روند برای متخصصان بیهوشی نوعی توهین محسوب می‌شود.

رئیس انجمن بیهوشی ایران درباره اعتراض متخصصان بیهوشی نسبت به این تصمیم نیز اظهار کرد: در حال حاضر چهار هزار متخصص بیهوشی در نقاط مختلف کشور فعالیت می‌کنند که بعضی از آنها شرایط کاری سختی دارند؛ به همین دلیل بسیار معترض هستند و احساس می‌کنند به آنها توهین شده است. جامعه بیهوشی کشور مصرانه درخواست می‌کند مسئولان به این شرایط عنایت ویژه‌ای داشته باشند. خط قرمز متخصصان این حوزه نیز سلامت بیماران است؛ آنها با وجود مشکلات زیادی که داشته‌اند در تمام این مدت با دلسوزی تمام کار خود را انجام داده‌اند، اما باید این را در نظر داشته باشیم که وقتی شرایط خوبی برقرار نباشد کیفیت درمان نیز افت می‌کند.